Publicystyka - ngo.pl

Małgorzata Łojkowska: – Wśród organizacji pozarządowych w Polsce i na świecie zawsze były takie, które pracowały w miejscach trudnych – w miejscach konfliktów zbrojnych, trzęsień ziemi czy kryzysów humanitarnych. W ostatnim czasie takim trudnym miejscem do pracy stała się granica polsko–białoruska. Aktywiści, którzy próbują pomagać uchodźcom na granicy, często spotkają osoby chore, wycieńczone. Od ich skutecznej interwencji zależy często życie tych osób. Coraz więcej osób szuka wsparcia psychologicznego w związku ze stresem, którego doświadczają. Czy w takiej sytuacji można mówić o PTSD, Zespole Stresu Pourazowego?

Patrycja Plewka: – Myślę sobie, że trzeba byłoby tutaj zacząć w ogóle od typologii traumy. O PTSD możemy mówić wtedy, kiedy miało miejsce zdarzenie, które zagraża życiu jednostki lub jej integralności cielesnej. Stres posttraumatyczny może wystąpić wtedy, kiedy było się uczestnikiem takiego zdarzenia lub wtedy, kiedy było się jego świadkiem.

W przypadku pomagaczy często dochodzi jednak także do czegoś takiego, co nazywamy wtórną traumatyzacją, czyli wtórnym PTSD. To taki rodzaj stresu, którego doświadczają pomagacze poprzez to, że kontaktują się z osobami, które doświadczają lub doświadczyły sytuacji ekstremalnych. Kiedy na pomagacza spada taka ilość gromów od osób, które potrzebują tej pomocy, to ma prawo wytworzyć się u niego pełnoobjawowe PTSD, z wszystkimi jego objawami. Czyli nie jestem bezpośrednio narażona na to, co przeżywa ten drugi człowiek, ale u mnie rozwija się trauma tylko przez to, że słucham o tym.

Co się dzieje z człowiekiem, kiedy doświadcza traumy?

– W momencie, kiedy ma miejsce traumatyczne wydarzenie, kiedy trauma się wyzwala, możemy czuć lęk, możemy reagować agresją, ale możemy też być zamrożeni. W momencie, kiedy wydarza się coś ekstremalnie trudnego, wydzielają się hormony, które nas chronią – adrenalina, noradrenalina, kortyzol. Wszystko to działa w określony sposób w połączeniu z naszymi emocjami, po to, aby nas odłączyć od doświadczenia tego ekstremalnego momentu. Dlatego tak często osoby, które doświadczyły gwałtu mówią, że nic nie mogły zrobić, nie mogły krzyczeć. To samo dzieje się podczas wojny. Kiedy widzę, że mojego kolegę obok rozrywa pocisk, to w tym momencie jestem w tym miejscu ciałem, ale moje emocje są zupełnie gdzieś indziej. Przesiadam się na alternatywną autostradę, żeby nie doświadczać emocji.

Taki uraz psychiczny obejmuje całość integralności – która jest związana z rozumieniem sytuacji, z adekwatnym jej przeżywaniem i z doświadczeniem czucia swojego ciała. PTSD polega na tym, że nasz mózg utyka w tym stanie rozerwania.

Czy od razu po zdarzeniu możemy diagnozować PTSD?

– Po zdarzeniu może mieć miejsce tak zwana ostra reakcja na stres – wtedy mówimy o ASD. W ekstremalnie trudnej sytuacji, to jest coś, czego się spodziewamy, ale te objawy powinny ustąpić. Jeżeli po trzech miesiącach objawy się utrzymują, możemy mówić o PTSD. Jeżeli objawy utrzymują się przez dwa lata, to możemy mówić o trwałej zmianie osobowości.

Mówiłaś, że objawy ASD są takie same, jak PTSD. Jakie to są objawy?

– Dysocjacja – o której mówiłam już wcześniej, czyli rozłączenie się funkcji tożsamości, emocji od ciała i też funkcji pamięci. Wzmożona czujność, bo ciało migdałowate cały czas poszukuje zagrożenia. Intruzje – czyli takie obrazy, które pojawiają się nagle – tzw. „wtargnięcia”.

Na czym to polega?

– Zmywasz naczynia albo bawisz się z dzieckiem i nagle wpada jakiś obraz zdarzenia traumatycznego.

Kilkukrotnie wspomniałaś o takim oddzieleniu się od siebie. Jak może być odczuwalna taka dysocjacja później, czyli właśnie nie w trakcie zdarzenia, tylko kiedy pojawiają się objawy?

– Poprzez taką depersonalizację i derealizację, czyli przez brak czucia swojego ciała, ale także w postrzeganie świata jako obcy, jakby ze snu. Można tracić poczucie realności, tracić poczucie czasu, siebie. Mam pacjentów, którzy budzą się, patrzą w lustro i zastanawiają się, czy ja to ja.

A nieadekwatna reakcja na bodźce?

– Jeżeli zobaczymy albo usłyszmy coś, co wiąże nam się, nawet podświadomie, z traumatycznym wydarzeniem, możemy reagować podobnie jak podczas zdarzenia – lękiem, albo dysocjacją.

Mówisz o takich objawach, które mogłabym obserwować u siebie. A w jaki sposób objawy PTSD może dostrzec otoczenie? Co powinno nas niepokoić, jeżeli przyglądamy się komuś, kto pracuje obok?

– Część tych objawów, o których mówiłam wcześniej, jest zwykle dostrzegalna dla otoczenia. Takim sygnałem może być także nagła utrata wiary w swoje własne przekonania, sytuacja, w której ktoś wcześniej miał jakieś wartości i następuje załamanie tych wartości. Może wkraczać zobojętnienie, cynizm. Objawem może być również obwinienie siebie, ale też innych.

Obwinianie siebie o co?

– Na przykład, że jestem słaba, że byłam za słaba, żeby sobie poradzić w tej sytuacji.

Trudnością w sytuacji osób z PTSD jest to, że one mają często trudności w kontaktach z innymi ludźmi. Jest to coś, co może utrudnić zdrowienie, bo wsparcie społeczne jest czynnikiem dla tego zdrowienia ważnym.

Mówiłaś wcześniej, że objawy wtórnego PTSD są takie same, jak PTSD pierwotnego. Jaki jest mechanizm powstawania takiego PTSD?

– W momencie, w którym klient, osoba potrzebująca opowiada nam swoją historię, tworzy się narracja, wyobrażamy sobie to tak, jakbyśmy oglądali film. Jednocześnie taka osoba bardzo często jest w dysocjacji, która chroni ją przed takim dramatycznym załamaniem się. A pomagacz ma cały obraz w głowie i go przeżywa.

Mówiłaś o tym, że jeżeli nie wyleczymy PTSD, to może dojść do trwałej zmiany osobowości. Na czym to polega?

– Utrwalają się te zachowania, które są przeżywane w sposób nieadekwatny.

Na przykład?

– Na przykład żołnierz, który wraca z misji może być agresywny w stosunku do swoich bliskich, ponieważ cały czas w jego funkcjonowanie wpadają intruzje i to wyzwala w nim furię, bo np. nie był w stanie nic zrobić, żeby ocalić kolegę, który umierał mu na rękach. Jest wściekły na siebie i wściekły na świat. Jeżeli utrwali mu się ta reakcja bycia agresywnym w stosunku do siebie i innych, to w utrwalonej osobowości może stać się albo autoagresywny – czyli np. zacząć zapijać się na śmierć, albo agresywny, czyli np. stosować przemoc. A wcześniej, przed misją, chłop do rany przyłóż.

Osobowość może się zmienić w różny sposób?

– Może się utrwalać w lęku. Mogą się nasilić zachowania lękowe i z osoby otwartej, pełnej wigoru życiowego taka osoba może stać się pełna przestrachu, zamknięta, nie mająca kontaktu z innymi ludźmi. 

Mówiłaś, że pewne osoby mają większe tendencje do tego, aby stawiać się w sytuacjach niebezpiecznych. Czy myślisz, że jesteśmy w stanie ustalić, kto nie powinien jechać w miejsca takie, jak konflikt zbrojny, czy katastrofa humanitarna?

– Jeżeli ktoś wie, że doświadczył w życiu sytuacji kryzysowych, takich, które są związane z pewnego rodzaju zaniedbaniem, dyskryminacją, formą przemocy, albo doświadczył stresu, który w jakimś momencie życia był ponad jego możliwości i wydaje mu się, że sobie poradził, ale nie jest pewien, to warto, żeby najpierw to sprawdził. Dlatego że w sytuacji ekstremalnej, czają się wyzwalacze dla traumy – takie triggery i reakcja na nie może przerosnąć osobę, która myśli, że kryzysy ma już za sobą. Te kawałki fotografii, która się rozpadła, mogą natrafić na taki wyzwalacz.

Jeżeli tak się stanie, to wyzwala się cała lawina reakcji, nad którymi nie jesteśmy w stanie panować. Wtedy nie tyle ekstremalna sytuacja może spowodować traumę, co mogą uruchomić się w nas takie doświadczenia, które już wcześniej przeżyliśmy. I możemy wtedy mieć do czynienia z czymś takim, co się nazywa complex PTSD, czyli traumą z nadbudowanymi traumami. Taka trauma jest do wyprowadzenia terapeutycznego dłuższa.

Gdy zaczęłam prosić o wywiad psychologów, którzy zajmują się traumą, od wszystkich usłyszałam te same dwie rzeczy. Pierwsza – żeby nie próbować ubierać problemów sektora w PTSD zbyt często, bo jest wiele innych problemów bardziej dla niego typowych – takich jak depresja, kryzysy rodzinne, alkoholizm. Druga – że trzeba zająć się profilaktyką, a ta profilaktyka, to mówienie o tym, kto się na PTSD naraża i dlaczego.

– Żeby rozmawiać o tym, jak pomagać osobom z trzeciego sektora, które doświadczają trudnych emocji, to nie da się unikać moim zdaniem nawiązania do wcześniejszych doświadczeń, także takich z procesu rozwoju. Dlatego, że różne wcześniejsze wydarzenia dają nam pewne predyspozycje do tego, żeby być o jakiejś określonej strukturze osobowościowej. Ta struktura osobowościowa często zaprasza nas do tego, żeby brać udział w jakichś zdarzeniach, które coś nam przypominają, dają nam możliwość ponownego przeżycia jakiegoś trudnego traumatycznego zdarzenia.

Bo też musimy powiedzieć, że w kontekście takich wczesnodziecięcych doświadczeń, ale też traumy pojedynczej, mamy coś takiego jak przymus powtarzania traumy. To jest taki mechanizm, powodowany przez układ nerwowy, który sprawia, że chcemy przejść przez dane doświadczenie jeszcze raz, żeby pozbyć się objawu, który nam przeszkadza.

Czasami jest tak, że chodzi o zdarzenia, które w dzieciństwie rozgrywały się w subtelny i bardzo delikatny sposób – bo niewiele złego, w długim czasie, może zrobić bardzo dużo złego. To są często doświadczenia, których sobie nie przypominamy, nie mamy ich świadomości.

Możemy to wytłumaczyć na jakimś przykładzie?

– Mówię o takich sytuacjach, kiedy jako dziecko doświadczam sytuacji, w których czuję się zagrożona. Chodzi o takie momenty, w których gruntują się jakieś doświadczenia w nas, które są niekoniecznie jakieś takie drastyczne i dramatyczne, choć oczywiście należą do nich także sytuacje którejś z form przemocy. Ale także, kiedy na przykład mam niedostępnego emocjonalnie rodzica.

Może to być także taka sytuacja, w której dziecko jest świadkiem tego, w jaki sposób jeden z rodziców traktuje drugiego i chce usilnie pomóc mu wyjść z jakiejś sytuacji. Nie potrafi uratować siebie, nie potrafi uratować rodziców, bo to nie jest możliwe. Więc wychodząc z takiego domu, stwierdza, że zacznie ratować świat.

Ponieważ nie ma takiej warstwy ochronnej – takiego instynktu, który mówi mu, że trzeba dbać o siebie, może zacząć działać w sposób niebezpieczny – dla siebie, ale też dla innych. Nie zna swoich granic, więc nie może tych granic stawiać innym. Może też chcieć udowodnić sobie, albo innym, że tak naprawdę nie jestem aż tak zła, jak mówiła mi matka czy ojciec, robię tyle dobra. Bo niosę tyle dobra. Jestem ważny, jestem niezastąpiony. Wchodząc w takie doświadczenia, poza swoją własną świadomością, w pracy bardzo często w warunkach, które wymuszają wysuwanie się poza granice własnej wytrzymałości i nie ma tam żadnych takich bezpiecznych procedur, może narazić się na PTSD, pierwotne albo wtórne.

Chodzi o coś, co mamy w sobie, być może sobie tego nie uświadamiamy, ale mimo wszystko w podświadomości próbujemy to naprawić, co się źle skończyło wcześniej?

– Tak, przeżyć to raz jeszcze i doprowadzić do dobrostanu.

Czy to znaczy, że wszyscy pomagacze są z punktu widzenia psychologicznego niezdrowi?

– Nie powiedziałabym, że są niezdrowi. Mówię o tym w pewnym przerysowaniu, żeby pokazać mechanizm.

Ja osobiście mam za sobą doświadczenie wtórnego stresu pourazowego w trudnym miejscu, a zaczęłam tam pracować dlatego, że byłam w trakcie rozwodu i nie chciałam czuć tego, że sama potrzebuję pomocy. Nie skupiłam się tamtym momencie na sobie, bo gdybym skupiła się na sobie, to byłabym kompletnie rozbita, więc postanowiłam skupić się na kimś innym, żeby nie doświadczać swojego cierpienia. Pracowałam już wtedy wcześniej w środowisku pomocowym, ale żeby sobie dowalić, podjęłam się pracy dodatkowej – w warunkach ekstremalnych, z ekstremalnym rodzajem przemocy. Czas na rozwalenie się i zebranie przyszedł później. Wtedy, kiedy byłam już na to gotowa. Jeżeli coś zobaczysz, to już tego nie odzobaczysz – więc kiedy to zobaczyłam, to zaczęłam powoli wycofywać się z pracy w sytuacji ekstremalnej, żeby zająć się leczeniem swojego bólu.

Kiedy zajmujesz się leczeniem swojego bólu, dajesz sobie przestrzeń, aby zrozumieć drugiego człowieka i dalej mu pomagać, ale w takich warunkach, które dla ciebie są bezpieczne. Kiedy uczysz się już sama siebie chronić, żeby nie narażać się na to, że praca narazi cię na wtórny zespół stresu pourazowego.

To kto Twoim zdaniem ma predyspozycję do trudnej pracy. Kto może – z punktu widzenia Ciebie, psychotraumatologa, jechać w miejsca trudne?

– Myślę, że mogą jechać osoby, które wiedzą, jak się uchronić, mają narzędzia do tego, aby radzić sobie ze stresem. Ale nawet takie osoby, żeby czuć się bezpiecznie, potrzebują tego, żeby ktoś zapewnił im podstawowe warunki pracy. A pytanie podstawowe brzmi: czy podstawowe warunki pracy są tam zapewnione. 

Mówisz o tym, że wiedzą, co zrobić, żeby się uchronić. Co masz na myśli?

– Są świadome tego, czego doświadczyły w życiu, w jaki sposób te doświadczenia mogą wpłynąć na ich stan obecny, w jaki sposób mogą skorzystać ze swoich zasobów związanych z radzeniem sobie ze stresem. Czyli muszą te zasoby mieć zbudowane, a nie ten stres odcinać. Muszą być świadome emocji, jakich doświadczają, mieć umiejętność zarządzania tymi emocjami, kontroli tych emocji.

Co znaczy zarządzanie emocjami w takich warunkach? 

– W momencie, kiedy zawęża się jakieś pole związane z czuciem bardzo różnych emocji, zarówno złości, jak i smutku, to wtedy, kiedy wiem, że zbliżam się do takiej granicy, kiedy moja złość może spowodować, że zacznę być agresywna dla kogoś, albo agresywna dla siebie, to wiem, że muszę się wycofać. Albo z kolei, jeżeli odczuwam zbyt duży smutek, to też mówię do siebie – muszę się wycofać.

To jest taka umiejętność, która polega na tym, że doprowadzamy do normalizacji wszystkich uczuć, których doświadczamy. Mamy prawo przeżywać wszystkie emocje, od złości, przez wściekłość, do rozpaczy. Mamy do tego prawo, na tym polega adekwatne przeżywanie emocji. Ale problem pojawia się wtedy, kiedy to jest nadmiarowe lub nieadekwatne. Jak staje się nadmiarowe i nieadekwatne, to moim zadaniem jest wycofać się.

Ale przecież służby ratunkowe, pracownicy organizacji humanitarnych, także dziennikarze, często pracują jednak w sytuacjach kryzysowych. Kiedy ma miejsce trzęsienie ziemi, czy konflikt zbrojny, wszystko to, co możesz czuć w takiej sytuacji, jest nadmiarowe, a ktoś przecież musi tę pracę wykonać. Jaka jest więc różnica pomiędzy tym, że musimy się wziąć w garść po prostu i wykonać jakąś pracę, a tym chronieniem się przed smutkiem?

– Trzęsienie ziemi i katastrofa związana z tym, że musimy uprzątnąć jakieś pozostałości po tej katastrofie, jest czymś innym niż stan przewlekły – kiedy nie wiadomo, kiedy będzie koniec.  A sytuacja – taka, jak obecnie w Polsce, na granicy, jest właśnie tego rodzaju, że nie jesteśmy w stanie określić, ile to będzie jeszcze trwało.

W przypadku konfliktu zbrojnego też mamy do czynienia ze stanem przewlekłym. 

– W takiej sytuacji ważne jest to, żeby się zmieniać, żeby dać sobie chwilę oddechu. Zbieram się, w tym czasie jestem w stanie dyskomfortu, potem wracam i przywracam się do równowagi tyle samo czasu, nie zajmując się tym tematem w ogóle.

Mówiłaś o tym, że zaraz po zdarzeniu nie zdiagnozujemy jeszcze PTSD, mówimy o ASD. Czy na tym etapie należy już szukać dla siebie pomocy? 

– Zdecydowanie tak. Jednak już wtedy warto szukać specjalistów, którzy znają się na terapii traumy, ponieważ niewłaściwy rodzaj terapii może nasilać i utrwalać objawy. Trzeba też być bardzo ostrożnym z lekami, bo leki mogą stłumić traumę. Można spowodować, że po jakimś czasie, kiedy ktoś przestanie brać leki, wróci do przeżywania traumatycznych wydarzeń.

A inne działania?

– Psychologowie nazywają takie działanie interwencją kryzysową. Chodzi o pomoc w uporządkowaniu rzeczywistości w tu i teraz. Warto sprawdzić, jakie osoba po traumatycznym zdarzeniu ma wsparcie wśród bliskich osób, jakie ma zasoby do tego, żeby ogarnąć swoją rzeczywistość tu i teraz. Czy jest zabezpieczona finansowo na przykład? Pomóc w takich bieżących rzeczach, zrobić zakupy, dać odpocząć, zregenerować się, dać bezpieczne miejsce, w którym można się wyspać. Zatroszczyć się o to, żeby miała jedzenie.

Problemem jest także to, że te osoby potrzebujące nie mogą sobie często pozwolić na to, żeby taką pomoc uzyskać – to są drogie usługi. Potrzebne są systemowe ogromne zmiany.

Kiedy patrzę na osoby w sektorze, to często widzę właśnie niewiele zasobów potrzebnych do tego, aby radzić sobie z sytuacjami stresowymi. Dobrze jest, jeżeli mamy wcześniej zbudowanych wiele takich bezpiecznych obszarów – dbamy o to, żeby utrzymywać relacje także poza sektorem, mamy poduszki finansowe, pracujemy na umowy, która pozwalają nam na pójście na urlop. Osoby z sektora pozarządowego bardzo często tego nie mają. 

–  I tu robimy klamrę: z jakimi zasobami my wchodzimy w taką pracę. I trzeba tutaj też dać sobie taką odpowiedź i być szczerym ze sobą, że jeżeli zaczynam taką robotę, to jakie ja mam zasoby, czyli jak ja mam zadbać o siebie zanim zacznę tę robotę. 

Co powinny organizacje pozarządowe, żeby chronić swoich pracowników, aktywistów przed konsekwencjami takich trudnych doświadczeń? Widzę takie dwa obszary – profilaktyka i reakcja. Działanie przed – żeby przygotować takim osobom warunki do pracy. A po – czyli, co może zrobić organizacja, jeżeli z jej pracownikiem coś się dzieje?

– Działaniem przed może być wypracowanie procedury interwencji kryzysowej.

Jak rozumianej w organizacji pozarządowej?

– Jako procedury, która jest jasno określona, przewiduje, co robimy w konkretnych sytuacjach. W swojej pracy zawodowej prowadzę często szkolenia dla firm z procedury interwencji kryzysowej. Zgłaszają się duże firmy, które myślą o tym, że jeżeli się wydarzy coś trudnego – z udziałem ich pracownika, to dobrze jest mieć wypracowaną jakąś procedurę interwencji. Do tej pory nie zgłosiła się po to żadna organizacja pozarządowa.

A po?

– Moim zdanie trzeba robić  debriefingi z psychologami, które powinny być na wyciągniecie ręki dla pracowników, aktywistów zawsze. Ale to wymaga dużej liczby takich osób, żeby te osoby też mogły się zmieniać. Przygotowanych psychologów – którzy mogliby pracować z pracownikami indywidualnie. W organizacjach potrzebne jest wprowadzenie dobrych interwentów, ale to jest też trudne, bo te usługi są drogie. Dobry interwent dba o siebie i nie będzie się narażał na wtórny zespół stresu pourazowego.

Dobrze, że mówisz o wsparciu indywidualnym, bo wiele osób sugeruje w tym miejscu zespołowe superwizje z psychologiem, które w środowisku osób, które razem pracują, z takim schematem, że trzeba sobie radzić ze wszystkim, mogą być trudne.

– Superwizje, w takim przypadku, to jest za mało, dlatego że w takim przypadku trzeba podejść bardzo indywidualnie do pracownika, który tę pracę wykonuje, bo często trzeba zahaczyć o osobistą historię, żeby pomóc osobie, która poświęca swoje zdrowie psychiczne, żeby pomóc drugiemu człowiekowi. 

Warto już teraz organizować się w takim mówieniu o tym, że potrzeba jest zmiana systemowa. Że osobom, które doświadczyły traumy potrzebna jest pomoc specjalistów, którzy pomogą poskładać tą rozrzuconą fotografię. A to jest praca niemal „chirurgiczna”, bardzo precyzyjna, w kontekście pracy z samym zdarzeniem traumatycznym.

Patrycja Plewka – psychotraumatolog. Doświadczenie zdobywała pracując m.in. w Ośrodku Interwencji Kryzysowej w Konstancinie Jeziornej, prowadziła schronisko dla kobiet pokrzywdzonych przestępstwem w La Stradzie – Fundacji Przeciwko Handlowi Ludźmi i Niewolnictwu.

Założycielka Fundacji ActivAmp, która wspiera osoby po amputacjach w rozwoju ich osobistego potencjału. Prowadzi własną praktykę psychoterapii traumy Antidotum Clinic, wspierając w procesach indywidualnych swoich pacjentów, a także superwizuje pracę pracowników instytucji narażonych na wtórny zespół stresu pourazowego.